menu

Rijsimulatoronderzoek


Rijsimulatoronderzoek

Universiteit Hasselt - Knowledge in action

RIJSIMULATORONDERZOEK - INSCHRIJVINGSFORMULIER

 
PERSOONLIJKE GEGEVENS
  Voornaam : *
  Naam : *
  Straat : * nr : * bus :
  Postcode : *  Gemeente : *
  Tel/GSM : *
  Email adres : *
  Geslacht :  man  vrouw *
  Geboortedatum : * kalender
  Draag je een bril? ja nee *
Draag je contactlenzen?
ja nee *
Schrijf je je in voor de autismespectrumstoornis studie?
ja nee *
Zo ja, ben je bereid een medisch verslag mee te nemen?
ja nee *
   
RIJERVARING  
1) Welk type rijbewijs heb je?
 Een voorlopig rijbewijs B, sinds (datum)
* kalender

» Beantwoord vragen 2 tot en met 3
 Een definitief rijbewijs B, sinds (datum)
* kalender

» Beantwoord vraag 3

2) Welk opleidingsmodel ter voorbereiding op je praktisch rijexamen volg je?
   Alleen te beantwoorden als je een VOORLOPIG rijbewijs B hebt.
   Heb je een DEFINITIEF rijbewijs B, dan mag je deze vraag overslaan.
Voorlopig rijbewijs zonder begeleider, enkel via de rijschool.
--> ik heb reeds uur rijles gevolgd bij een erkende rijschool.
Voorlopig rijbewijs met begeleider, in combinatie met de rijschool
--> ik heb reeds uur gereden vergezeld van een begeleider.
--> ik heb reeds uur rijles gevolgd bij een erkende rijschool.
Voorlopig rijbewijs enkel met begeleider, zonder rijschool.
--> ik heb reeds uur gereden vergezeld van een begeleider.

3) Wat is het gemiddeld aantal kilometers dat je rijdt:
Op een gewone weekdag:  km
Op een dag in het weekend:  km
Sinds het behalen van je voorlopig rijbewijs:  km (Alleen te beantwoorden als je een VOORLOPIG rijbewijs B hebt. Heb je een DEFINITIEF rijbewijs B, dan mag je deze vraag overslaan)
(gelieve alle velden in te vullen, het aantal mag telkens een schatting zijn)

Na het verzenden van dit inschrijvingsformulier ontvang je een automatische bevestiging van je inschrijving per e-mail.
Heb je binnen de 48 uren na verzending van dit formulier geen bevestiging ontvangen, geef dan even een seintje op rijsimulatoronderzoek@uhasselt.be
* verplichte velden