menu

Postgraduaat Patient Safety


Postgraduaat Patient Safety

Universiteit Hasselt - Knowledge in action

CONTEXT

Patiëntveiligheid in beweging

To err is human… de gelijknamige publicatie met als subtitel Building a Safer Health System gepubliceerd in November 1999 wordt gezien als het startpunt van de hele beweging rondom patiëntveiligheid. Meer dan 15 jaar later bestaan er vele inzichten rond patiëntveiligheid, maar blijft veilige zorg in de praktijk een grote uitdaging. Nochtans is niemand tegen veiligere zorg voor elke patiënt.

Uit internationale studies leren we dat bij 9.2% van de gehospitaliseerde patiënten adverse events – ongewenste uitkomsten of schade – gebeuren. Bijna de helft van deze events is te vermijden. Bovendien schijnt het aantal adverse events toe te nemen, hoewel dit stijgend aantal ook (deels) verklaard kan worden door het toenemend belang voor het thema. Hoe dan ook, meer patiëntveiligheid blijft een grote uitdaging voor alle betrokkenen.

Met dit postgraduaat willen we bijdragen tot veiligere zorg, daarom zetten we in op meer kennen, kunnen én doen rond patiëntveiligheid. Dit in de specifieke context van uw eigen zorgorganisatie.

 

Verbeteren & voorkomen

Gegeven de complexiteit van gezondheidszorg is het gevaar op ongewenste uitkomsten inherent aan de setting. Een eerste element van meer patiëntveiligheid is daarom gekoppeld aan  amelioration. Dit element verwijst naar de noodzaak tot snelle (medische) interventie als er zich een ongewenst incident voordoet, maar ook naar de zorg voor de getroffen patiënt en ondersteuning van de betrokken professionals (second victim).

Het tweede element van patiëntveiligheid gaat over prevention maar dit moet meteen breder gezien worden dan het louter voorkomen van ernstige schade. Om veilige zorg te garanderen; moeten we streven naar een reductie van elke vorm van fouten en gelijktijdig streven naar een hoge betrouwbaarheid van de aangeboden zorg. Dit betekent dat we patiëntveiligheid zien als het vermogen om te anticiperen en effectief te reageren op (potentiële) gevaren en moeilijkheden. Hiervoor hebben we organisaties en professionals nodig die beschikken over de nodige veerkracht die hen in staat stelt effectief om de gaan met de continu veranderende, maar steeds gevaarlijke, omgeving waarin gezondheidszorg zich beweegt. Dit betekent ook dat patiëntveiligheid meer is dan het bestuderen en voorkomen van (menselijke) fouten, het gaat ook over de setting waarin zorg verleend wordt. Niet alle schade wordt veroorzaakt door fouten van professionals (vb. lange wachttijden op de spoedgevallendienst).

 

Patiëntveiligheid is …

Het concept ‘veiligheid’ is complex en kent vele facetten. Het samenvatten in één indicator is daarom onrealistisch maar met meerdere indicatoren krijgen we een werkbare insteek. Patiëntveiligheid zinvol meten kan met:

  • een maat voor de schade gerelateerd aan de zorg (harm),
  • een maat voor de betrouwbaarheid en consistentie van de geleverde zorg (reliability) en,
  • een maat voor vermogen om te anticiperen en effectief te reageren op gevaren en moeilijkheden (resilience).

 

Inzetten op patiëntveiligheid = weten, meten en verbeteren

Inzetten op patiëntveiligheid in de praktijk betekent, meer kennen, kunnen én doen als het gaat over:

  1. Wat is patiëntveiligheid?  – Hoe ontstaat schade? Welke oorzaken liggen aan de grondslag? Wat is een veilige omgeving?
  2. Hoe meten om te weten? – Welke zijn relevante indicatoren? Waaruit bestaat een relevant systemen om te meten en te beheren, en na een interventie te evalueren?
  3. Hoe interveniëren om te verbeteren? – Inventariseren van interventie mogelijkheden, selecteren van geschikte interventies, aanpassen interventies aan eigen situatie om daarna te implementeren.