AANVRAAGFORMULIER COVER/EERSTE PAGINA/UITNODIGINGEN/AANKONDIGING
Cover: Kaft van het proefschrift Eerste pagina: Zwart-wit kopie van de cover, volgend op de cover Uitnodiging: Verplicht item om bonus te ontvangen Aankondiging: zal na goedkeuring van de doctoraatsstudent en UHasselt promotor via de dienst DCM digitaal verzonden worden aan alle faculteiten/scholen.
!!! OPGELET !!!
Indiening van dit formulier: minstens 10 werkdagen voor het drukken van de proefdruk van het doctoraat Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen behandeld worden. Dit formulier versturen naar phd@uhasselt.be met als onderwerp: ‘Aanvraagformulier cover – voornaam, achternaam – datum verdediging’ Bij ontbrekende informatie gelieve je ‘My Doctoral File’ (‘MDF’) te raadplegen of neem contact op met je promotor/faculteit. Administratief directeur/contactpersoon per faculteit: Faculteit Architectuur en kunst: Christel Heyninckx/Inge Lens Faculteit Bedrijfseconomische wetenschappen: Cindy Vankerkom Faculteit Geneeskunde en levenwetenschappen: Roeland Buckinx/ Véronique Pousset Faculteit Industriële Ingenieurswetenschappen: Machteld Schots/ Diana Olislagers Faculteit Rechten: Marijke Huber/An Vranken Faculteit Revalidatiewetenschappen: Ann Vanderheyden/Els Gennez Faculteit Wetenschappen: Isabel Thys/ Marjan Goossens School voor Educatieve Studies: Heidi Gielen School voor Mobiliteitswetenschappen: Edith Donders/ Kristel Hertogs School voor Sociale wetenschappen: Ilse Peters Bij een gezamenlijk doctoraat (ism een andere universiteit): voeg de getekende overeenkomst toe aan dit formulier + het logo van de 2de universiteit in bijlage van de e-mail (type bestand: .jpeg, .eps of .ai) Bij een gezamenlijke begeleiding (ism een andere instelling zoals bv.; PXL, Fachhochschule, …): voeg de getekende overeenkomst toe aan dit formulier + het logo van de 2de instelling in bijlage van de e-mail (type bestand: .jpeg, .eps of .ai) Gelieve steeds de correcte aanspreektitels (volgens de schrijfwijzer) te gebruiken bij de namen van de promotor(en) en/of copromotor(en) alsook de correcte affiliatie(s).

ALGEMENE INFORMATIE PROEFSCHRIFT/VERDEDIGING
Persoonlijke gegevens:	Naam: Voornaam: M / V / X:
Proefschrift Depotnummer aan te vragen bij Patrick Carmens	Depotnummer: Aantal pagina’s (voor bepaling rugdikte):
Openbare verdediging	Dag en datum: Lokaal: Tijdstip: Link digitale livestream:
COVER/EERSTE PAGINA
In welke taal moet de cover gemaakt worden? De cover wordt in dezelfde taal opgesteld als het proefschrift.	☐ Nederlands ☐ Engels
Gegevens doctoraat: Deze gegevens moeten overeenkomstig zijn met de gegevens in My Doctoral file. *: Gelieve de correcte aanspreektitel(s) volgens de schrijfwijzer1 te gebruiken (geen afwijking mogelijk). Bv: Ned: Prof. – dr. Eng: Prof. – Dr Affiliatie(s) toevoegen Bij een gezamenlijk doctoraat of gezamenlijke begeleiding worden zowel het UHasselt logo (en indien van toepassing het tUL logo) + het logo partneruniversiteit/instelling opgenomen op de cover. De overeenkomst moet eveneens mee verzonden worden bij de aanvraag.	Type doctoraat ☐ UHasselt/tUL doctoraat ☐ Gezamenlijk doctoraat Titel proefschrift: Promotor*: Copromotor(en)*: Gezamenlijk doctoraat extra info: Officiële naam 2de universiteit 2de Promotor*: Gezamenlijk begeleiding extra info: Officiële naam 2de instelling
Duid de discipline aan waarin je gaat doctoreren aan UHasselt (max. 1): * De transnationale Universiteit Limburg is een samenwerking tussen de Universiteit Hasselt en Universiteit Maastricht en kan beschouwd worden als één universiteit met een thuisbasis in twee landen. (http://www.tul.edu/)	Faculteit Architectuur en kunst (ARK) ☐ architectuur ☐ audiovisuele en beeldende kunst ☐ toerisme Faculteit Bedrijfseconomische wetenschappen (BEW) ☐ toegepaste economische wetenschappen ☐ toerisme Faculteit Geneeskunde en levenswetenschappen (GLW) ☐ medische wetenschappen ☐ biomedische wetenschappen (tUL*) ☐ verplegingswetenschap ☐ toerisme Faculteit Industriële ingenieurswetenschappen (IIW) ☐ industriële wetenschappen ☐ toerisme Faculteit Rechten (REC) ☐ rechten (tUL*) ☐ toerisme Faculteit Revalidatiewetenschappen (RWS) ☐ revalidatiewetenschappen en kinesitherapie ☐ revalidatiewetenschappen ☐ ergotherapeutische wetenschappen ☐ toerisme Faculteit Wetenschappen (WET) ☐ wetenschappen ☐ wetenschappen: biologie ☐ wetenschappen: chemie ☐ wetenschappen: fysica ☐ wetenschappen: informatica (tUL*) ☐ wetenschappen: statistiek ☐ wetenschappen: wiskunde ☐ wetenschappen: materiomics ☐ toerisme School voor Educatieve Studies (SES) ☐ onderwijskunde (tUL*) ☐ toerisme School voor Sociale Wetenschappen (SSW) ☐ sociale wetenschappen ☐ toerisme School voor Mobiliteitswetenschappen (SvM) ☐ mobiliteitswetenschappen ☐ toerisme

Dient één van de volgende logo’s opgenomen te worden? Het logo van een UHasselt-onderzoeksinstituut of centrum zal indien van toepassing opgenomen worden links onderaan op de eerste pagina – die voor het overige een exacte kopie is van de cover-, of op de achtercover.	☐ Nee ☐ Ja: UHasselt-onderzoeksinstituut of centrum: ☐ BIOMED ☐ CMK ☐ DSI ☐ EDM ☐ IMOB ☐ IMO-IMOMEC ☐ LCRC
Logo van (een) andere betrokken instelling(en)? Het logo van een andere betrokken instelling zal indien van toepassing opgenomen worden op de tweede pagina (achterkant eerste pagina).	☐ Nee ☐ Ja: Andere betrokken instelling(en): (Voeg het logo als bijlage toe, formaat: jpeg, eps, ai) ☐ financierend bedrijf: ☐ strategisch onderzoekscentrum (VITO, IMEC, VIB, iMinds): ☐ ziekenhuis: ☐ overheidsfonds: ☐ andere:
UITNODIGINGEN/AANKONDIGINGEN
Aansluitend receptie:	☐ Nee ☐ Ja Indien ‘Ja’, vraag om verwittiging voor aanwezigheid: ☐ Nee ☐ Ja Indien ‘Ja’, via welk kanaal: ☐ Tel: ☐ GSM: ☐ E-mail:
Uitnodiging * bestelling enkel mogelijk in aangegeven vaste oplage.	☐ Digitaal ☐ Nederlands ☐ Engels ☐ Gedrukt*: ☐ Nederlands: ☐ x6 ☐ x12 ☐ x36 ☐ x50 ☐ x100 ☐ Engels: ☐ x6 ☐ x12 ☐ x36 ☐ x50 ☐ x100
Aankondiging	De aankondiging zal na goedkeuring van de doctoraatsstudent en UHasselt promotor via de dienst DCM digitaal verzonden worden aan alle faculteiten/scholen.
FACTURATIEGEGEVENS
Facturatiegegevens * Indien niet gekend, contacteer je coördinator financiële cel of administratief directeur van de faculteit/school.	Kredietcel: Kostenplaats/Bestelbonnummer*: Nadere specificatie:

De schrijfwijzer is terug te vinden op het Intranet/Communicatie en events/Communicatie/Communicatietips